Ehpad : un système à bout de souffle

Dans son ouvrage Les fossoyeurs, le journaliste indépendant Victor Castanet met en cause la gestion des Ehpad privés du leader mondial Orpea, relançant le débat sur le modèle économique – lucratif ou non – de ces structures. Ilona Delouette et Laura Nirello, chercheuses en économie de la santé à IMT Nord Europe, ont enquêté sur les conséquences de la (dé)régulation publique dans le secteur des Ehpad. Décryptage d’un système aujourd’hui à bout de souffle.

Depuis quelques semaines, le scandale Orpea est au cœur du débat public. Rationnements des soins et de l’alimentation, système de rétrocommisions, rationalisation des tâches, et conditions de travail délétères sont autant de pratiques reprochées au groupe Orpea dans le livre Les fossoyeurs du journaliste Victor Castanet . Si les dérives du privé éclaboussent aujourd’hui l’ensemble du secteur, professionnels, familles, associations, journalistes et chercheurs en dénonçaient déjà depuis plusieurs années les dysfonctionnements.

Ilona Delouette et Laura Nirello, chercheuses en économie de la santé à IMT Nord Europe travaillent depuis 2015 sur la régulation publique dans le secteur des Ehpad . Au cours de leurs enquêtes, les deux chercheuses ont rencontré des décideurs politiques, des directeurs, des salariés de ces structures. Leur constat est le même quel que soit le statut des établissements : « le secteur, où le poids des enjeux de financements est désormais omniprésent, connaît une dégradation continue des condition de travail et du service rendu » souligne Laura Nirello. Pour les chercheuses, ces nouvelles révélations sur le groupe Orpea relèvent avant tout d’une tendance de fond : la mise en concurrence progressive de ces établissements et l’impérative maîtrise des coûts, les éloignant de leurs missions originelles.

De la prise en charge de la dépendance…

En 1997, pour faire face à l’évolution du nombre de personnes âgées dépendantes, le statut d’Ehpad est créé. « Le débat sur la prise en charge de la perte d’autonomie par les finances publiques existe depuis les années 60. Décision est faite en 1997 d‘extraire la perte d’autonomie de la sécurité sociale ; elle sera prise en charge par les départements » expliqueIlona Delouette. Dès lors, les organisations publiques comme celles relevant de l’économie sociale et solidaire (ESS) sont mises en concurrence avec les établissements privés lucratifs. 25 ans plus tard, sur les quelques 7 400 Ehpad de France accueillant un peu moins de 600 000 résidents, près de 50 % d’entre eux sont publics, environ 30 % relève du privé non lucratif (ESS) et environ 25 % du privé lucratif.

Le financement (complexe) de ces structures, régulées par les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux, repose sur trois volets : le volet « soin » (personnel soignant, matériel médical…) pris en charge par l’Assurance maladie ; le volet « dépendance » (aide à la vie quotidienne, agents de service…) géré par les départements via l’Aide personnalisée à l’autonomie (APA) ; et le dernier volet, le tarif hébergement, qui couvre l’hôtellerie, les animations, la restauration, à la charge des résidents et de leur famille.

« Les financements publics sont identiques pour toutes les structures, qu’elles soient privées — lucratives ou associatives — ou publiques. C’est souvent le coût de l’hébergement, moins encadré, qui est médiatisé car il peut atteindre plusieurs milliers d’euros » souligne Laura Nirello. « Et c’est principalement sur ce point que l’on voit de grandes disparités, justifiées par le privé lucratif par un coût du foncier en milieu urbain important. Mais c’est surtout que la moitié de ces places relèvent de sociétés cotées en bourse avec les exigences de rentabilité que cela implique » poursuit-elle. Et tandis que les établissements font face à l’accroissement de la dépendance et du besoin de soins de leurs résidents, les ressources, elles, stagnent.

…à la financiarisation du grand âge

Le niveau de ressources d’une structure est déterminé par le niveau de dépendance moyen des résidents, transposé en temps de travail. Il est évalué selon la grille AGGIR (pour Autonomie gérontologie groupes iso-ressources) : les GIR 1 à 2 correspondent à un état de dépendance totale ou sévère ; le GIR 6 à des personnes totalement autonomes. Près de la moitié des résidents en Ehpad relèvent des GIR 1 à 2, et plus d’un tiers des GIR 3 à 4. « Si le lucratif s’est positionné sur la très grande dépendance, les établissements publics et de l’ESS, qui recherchent plutôt la mixité, sont souvent anciens et peinent à investir dans de nouveaux équipements adaptés pour y faire face » indique Laura Nirello. Paradoxalement, le taux d’encadrement des résidents est très différent selon le statut de l’Ehpad : 67 % dans le public, 53 % pour le privé non lucratif et 49 % pour le privé lucratif.

À écouter sur I’MTech : EHPAD : la rentabilité avant le soin

Dans un contexte de maîtrise des dépenses publiques, cela s’est accompagné d’un phénomène de rationalisation extrême des soins, avec la tarification à l’acte. « Or, les soignants ont besoin de temps pour s’occuper des résidents : l’autonomie est fondamentalement liée à l’interaction sociale » insiste Ilona Delouette. La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST) a renforcé la concurrence entre les différentes structures : à partir de 2009, les nouvelles autorisations de création et d’extension d’Ehpad sont établies à partir d’appels à projet émis par les ARS. Pour la chercheuse, « ce système met, là encore, les groupes d’établissements en concurrence pour de nouvelles places, car les financements sont octroyés au mieux offrant en termes de prix et de qualité de service, peu importe leur statut. On sait qui les gagne : 20 % du public, et 40-40 pour le privé lucratif-ESS . Ce que l’on ne sait pas c’est qui répond à ces appels à projet. Avec la maîtrise des dépenses publiques, est-ce que le public ne répond plus ou est-ce un choix des régulateurs du champ ? »

Quel avenir pour les Ehpad ?

« Financements, rationalisation, vision managériale de ce qu’est la prise en charge de la dépendance : c’est un système complet à repenser. Nous n’avons pas les solutions, nous posons des constats » souligne Laura Nirello. Mais malgré les promesses, les réformes sont depuis trop longtemps reportées. Dernière en date, la loi Grand âge et autonomie, annoncée par le gouvernement en place et enterrée fin 2019 malgré deux rapports parlementaires pointant la crise profonde des Ehpad (la mission sur les Ehpad , en mars 2018, et le rapport Libault , en mars 2019).

En 2030, l’Insee estime qu’il y aura 108 000 personnes âgées dépendantes supplémentaires ; 4 millions au total en 2050. Comment se préparer à cette évolution démographique en cours ? Pour la seule montée en charge des personnes âgées en perte d’autonomie, il faudrait injecter 9 milliards d’euros par an d’ici 2030. « On peut toujours augmenter les financements, la question est de savoir comment on finance les établissements. Si l’on persiste à vouloir rationaliser les soins et les tâches, cela tend à nier ce qui relève de la mission sociale de ces structures. Les personnes vulnérables doivent-elles être des supports de profits ? La société est-elle prête à investir davantage dans la prise en charge de la dépendance ? » s’interroge Ilona Delouette. « Il s’agit là d’un choix de société ». Les deux chercheuses travaillent actuellement sur la gestion de la crise sanitaire dans les Ehpad. Pour elles, il y a tout de même un point positif : la situation des Ehpad n’a jamais été autant discutée.

 

Par Anne-Sophie Boutaud. 

 

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